Ville de Visé
Ecole de
Devant-le-Pont
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Autorisation
de participation aux classes de neige
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Je,
soussigné(e),
__________________________________________________________________________,
domicilié(e)
à
_____________________________________________________________________________,
agissant
en qualité de père-mère-responsable légal, autorise (mon fils-ma
fille) _______________________________________________, né(e) à
_______________________________________,
le
_________________________________ à participer aux classes de neige
organisées par la ville de Visé en France du 31 janvier au 7
février 2019 et à voyager sous l'autorité des responsables
auxquels je donne l'autorisation de prendre toutes les mesures
d'ordre médical, chirurgical, ou autre en cas de besoin.
Date et
signature : Vu pour la légalisation
de la signature
____________________________________
____________________________________________
Le
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Sceau communal :